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医保发﹝2019﹞34号

有关省、自治区、直辖市医疗保障局、财政厅(局)、卫生健康委、中医药局，新疆生产建设兵团医疗保障局、财政局、卫生健康委：

　　为深化医保支付方式改革，加快推动疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作，国家DRG付费国家试点工作组根据前期各省（区、市）申报参加DRG付费国家试点的情况，确定了30个城市作为DRG付费国家试点城市（名单见附件1）。现将有关事项通知如下：

　　一、提高政治站位，明确任务目标

　　医保支付方式改革是以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中全会精神的重大举措，也是健全医保支付机制和利益调控机制的重要抓手。以探索建立DRG付费体系为突破口，实行按病种付费为主的多元复合支付方式，有助于医保支付方式改革向纵深推进。各试点地区医保、财政、卫生健康、中医药管理部门要进一步提高政治站位，始终坚持以人民为中心的发展理念，以保障参保人员权益为出发点，进一步完善政策，规范医疗服务行为，提高医保基金使用效率，以提升医保科学化、精细化、信息化管理服务水平为目标，精心组织试点工作，确保试点工作取得实效。

　　二、加强组织领导，形成推进工作合力

　　DRG付费是一项系统性工程，各试点城市及所在省份要切实加强领导，建立健全推动DRG付费国家试点的工作机制，形成工作合力，确保试点工作扎实推进。各省级医保部门要会同财政、卫生健康、中医药管理部门成立试点工作指导组，同步建立专家团队，加强部门间协同配合，明确责任分工，形成指导试点城市开展工作的合力。各试点城市要在政府的统一领导下，成立由医保、财政、卫生健康、中医药管理等部门组成的试点领导机构，由医保、医疗机构和专家组成的技术团队，全面落实试点任务和要求，保障试点工作有序开展、取得实效。各试点城市要充分调动医疗机构的积极性，指导参与试点的医疗机构健全工作机制，明确试点任务，推进各项工作落实。深圳市、三明市、克拉玛依市以及各省（区、市）应用DRG的医疗机构作为观察点单位。

　　三、明确重点任务，确保按期完成试点

　　各试点城市及所在省份要在国家DRG付费试点工作组的统一领导下，按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，确保完成各阶段的工作任务，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。

　　一是健全DRG付费的信息系统。各试点城市要在统一使用国家制定的疾病诊断、手术操作、药品、医用耗材和医疗服务项目编码的基础上，根据DRG付费的要求，完善医保付费信息系统，处理好与试点医疗机构的数据接口，确保试点医疗机构与医保支付系统的顺畅对接。

　　二是制定用于医保支付的DRG分组。各试点城市要按照国家制定的DRG分组技术规范的要求，在核心DRG（A-DRG）的基础上，根据当地实际，制定地方DRG分组体系和费率权重测算等技术标准，实现医保支付使用的DRG分组框架全国基本统一。

　　三是统一DRG医保信息采集。各试点城市要按照国家试点工作组的要求和医保信息采集标准，组织医保经办机构和医疗机构上报前三年基本数据。在模拟测试阶段，按照国家统一的医保信息采集标准采集医疗机构相关数据，并统一报送。

　　四是不断完善医保支付政策和经办管理流程。各试点城市及所在省份要按照国家DRG付费工作组的要求，参与和配合医保支付政策和经办管理流程的制定工作，并根据当时实际进一步完善医保支付政策、经办管理流程和定点管理协议，不断健全DRG支付体系。

　　五是加强对医保定点医疗机构的管理。要指导参与DRG试点的医疗机构完善内部医疗管理制度，强化医疗行为、病案编码、服务质量等方面的监管，健全以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的管理机制，充分发挥医保支付的激励约束作用。

　　各试点城市在开展DRG试点的同时，要进一步完善医保总额预算管理制度，对不能采用DRG结算的病例，进一步推进依据大数据的按病种付费、按床日付费和按人头付费工作，建立多元复合医保支付体系。

　　四、健全试点工作机制，确保试点取得成效

　　开展DRG付费国家试点涉及多个部门，需要试点医疗机构的广泛参与，需要专家的密切配合。在DRG付费国家试点工作组的统一领导下，要健全完善的工作机制，确保试点取得成效。

　　一是建立逐级培训工作机制。国家将组织开展对省级、试点城市医保部门的骨干人员和核心专家进行培训。各省（区、市）和试点城市负责对相关部门其他人员、医疗机构人员、地方有关专家的培训。要切实做到参加DRG付费国家试点工作的所有人员都培训到位。

　　二是建立定期评估工作机制。按照DRG付费国家试点工作安排和时间节点，对各地试点工作开展情况进行评估。定期形成DRG效果评价报告，给出下一步工作的意见和建议。做好模拟运行、实际付费等阶段性评估工作，严格把关，稳妥推进。各地要开展日常质量控制工作，负责对DRG分组等进行大数据统计分析，开展动态维护。

　　三是建立定期报告工作机制。及时总结交流试点城市的经验做法，逐级上报。实行重要政策文件、技术规范报送制度。实行DRG付费国家试点简报制度。每年通过经验交流会、现场会、专题培训班等形式，推广好经验好做法。

　　四是建立沟通协调工作机制。试点城市及所在省份医保、财政、卫生健康、中医药管理等部门加强沟通协调，及时研究处理试点中存在的问题，采取针对性措施；与DRG付费国家试点工作组建立密切交流机制，形成合力，共同谋划、推进工作。

　　为加强与各试点城市及所在省份的联系，请各省级医保部门指定1名联络员，试点城市指定1名医保部门联络员和1名医疗机构联络员。请于2019年5月29日前将联络员回执（附件2）报送至国家医保局医药服务管理司。

附件1：DRG付费国家试点城市名单.xlsx

附件2：略

国家医保局　　财政部

国家卫生健康委员会　　国家中医药局

2019年5月21日

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按疾病诊断相关分组(DRG)付费是什么？

　　DRG（Diagnosis Related Groups）本质上是一种按病组打包的定额付费支付方式，全称是按疾病诊断相关分组，根据住院病人的病情严重程度、治疗方法的复杂程度、诊疗的资源消耗（成本）程度以及合并症、并发症、年龄、住院转归等因素，将患者分为若干的“疾病诊断相关组”，继而以组为单位打包确定价格、收费、医保支付标准。

　　也就是，将同质的疾病、治疗方法和资源消耗（成本）相近的住院病例分在同一组，确定好每一个组的打包价格。病人得了同样的疾病，遇到同样的并发症等情况，按照同样的方式处理，实行“一口价”的打包收费。

　　病人治疗的费用“一口价”打包收费后，大处方、大检查、滥用耗材等行为，都会增加医院的成本，而不是提高利润。

　　在DRG付费下，医院的医疗行为就会回归治疗本身，病人不该吃的药、不必要的检查，医生即使为了利益驱动希望多开药多拿回扣，但是在医院的约束和同科室其他医护的绩效压力下都要被迫放弃！

　　在收费已定的情况下，医院需要做的是，在保证医疗质量的前提下，尽量去减少支出、降低成本，提高效率。而且，对于医生而言，只能通过提升技术来获取更多的报酬，而不是其他歪门邪道！这样也有利于建立更好的医患信任关系！

DRG有哪些主要分组指标？

DRGs数据指标有医疗服务、医疗效率和医疗安全三个维度，构建医院住院绩效考核体系。

医疗服务：产能指标，反映医疗服务广度和整体技术难度。

1、总权重数：用于评价住院服务总产出，即总权重越大，医院产出越大。

2、DRGs组数：说明治疗病例覆盖疾病类型的范围，数量越大也就是医院能够提供的诊疗服务范围越广。

3、病例组合指数（CMI）：评价治疗病例的技术难度水平，也就是该指数跟医院收治的病例类型有关，值高被认为医院收治病例的评价难度较大。

4、覆盖MDC数量，综合医疗技术全面性的测评。

医疗效率：效率指标，反映住院服务效率。

1、费用消耗指数，治疗同类疾病所花费的费用

2、时间消耗指数，治疗同类疾病所花费的时间

　　利用费用消耗指数和时间消耗指数评价医院的绩效，如果计算值在1左右表示接近平均水平；小于1，表示医疗费用较低或住院时间较短，低于当地平均水平；大于1，表示医疗费用较高或住院时间较长。

　　医疗安全：质量指标，将某区域疾病本身导致死亡概率极低的病例死亡率，以低风险死亡率评价该区域不同医疗机构的风险性和安全性。

1、低风险组死亡率，临床上死亡风险极低病例的死亡率。

2、30天再住院率

死亡风险评分如下：

DRG付费的分组逻辑

DRG将住院病人分组，有4个相似性的核心原则：

1、 疾病的临床过程相似，这类变量有诊断、操作、肿瘤与恶性肿瘤、服务类型、并发症等；

2、 治疗的复杂程度相似，例如合并症、并发症、严重合并症；

3、 资源消耗相似，床日数、日间手术状态、机械通气、环境设备、特殊病区、专业治疗、服务需求等。

4、 人口统计学相似：入院类型、年龄、性别、诊疗类型、是否新生儿、出院类型、精神健康等级的。

以一个60岁患者得了阑尾炎为例。患者到了医院，医生会这样给他分组。

（1）首先，按照诊断疾病分类，分到消化系统疾病类。

（2）再按照治疗方式区分，如果是手术治疗，就按照阑尾炎的轻重情况，分到阑尾疾病组的相关基本组里。

（3）最后，根据患者个体情况，按照合并症、并发症、年龄、性别等对资源消耗影响的因素评估再分到相关细分组。

　　借助DRG分组和指标评价分析，通过MDC科系之间比较，可以综合评价各医院各大类学科和子学科的服务范围、技术难度、服务效率和医疗质量。对费用、时间消耗指数过高的病例组，重点检查过度医疗的问题。对时间消耗指数过低的病例组，结合两周再住院率，重点检查分解住院的问题。

为什么要改变医保支付方式？

　　过去，医疗保险基金支出的增长率长期超过收入增长率，医保按照医院提供的服务项目来给医院报销，意味着付费风险全部由医保承担。患者就诊所涉及的服务项目少则十几项，多则上百项。这样不利于有效管理医保基金：

（1）医保管理部门对医院行为缺乏有效监管。

（2）也使“重复检查”“过度医疗”和“乱收费”的监管难度与成本非常高。

（3）由于公立医院垄断和利益驱动，从整体上浪费了大量的医保资金。

　　而DRGs就是医疗保险机构就病种付费标准与医院达成协议，医院在收治参加医疗保险的病人时，医疗保险机构就该病种的预付费标准向医院支付费用，超出部分由医院承担的一种付费制度。

　　这种付费方式兼顾了病人、医院、医保等各方面的利益。它的效果是：控制费用、保证质量、提高管理水平。如激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。这也给医院管理带来一场变革，促进了医院质量管理、经济管理、信息管理等。

此次医保支付方式改革对医药行业带来哪些影响？

（1）对医院。

　　按疾病分组来付费表明我国的医保支付方式从原来的数量付费法走向了质量付费法，有助于激励医院加强医疗质量管理，倒逼医院为获得利润主动降低成本。改革激发医疗机构“控成本、提质量”的内生动力。一方面，有效促进医院相互监督、遏制浪费，实现医疗机构良性竞争和制约机制；另一方面则兼顾医院合理增长的控费压力。

DRG实施后将带来两方面转变。医院将受限制于收入相对恒定时，必须要考虑收益，而不仅仅是收入。这就意味着扩大规模和进账并不一定对医院有利，要更科学合理地选择检查与治疗方案，也减少滥用药物行为。从根源上避免“小病大治”、过度医疗。

（2）对医生和医务工作者。

　　激励付费机制倒逼医院管理进入新时代，让医院围绕质优价廉自主经营。医院在保证医疗质量的前提下，为了降低成本，激励员工的积极性，将主动建立与之相适应的内部绩效考核、内部分配制度等，从而使医院内部发生革命性的变化。

（3）弱化医保目录。

　　在DRG付费的情况下，对于住院治疗的，无论目录内药物还是目录外药物，对于医院来说，都是成本。医生可以用目录外药物，只要成本效益好就行。

（4）对药械生产企业。

　　DRG付费方式的实施将重创药械生产企业，整个医药行业结构会发生巨大变化，安全无效的神药、恶意更改剂型与规格报高价的老产品，大量辅助用药与卖得非常贵又效果存疑的中药注射剂将重创，但将为疗效确切价格适宜的治疗性产品和创新药打开一扇窗，一些低水平，以回扣为主要方式的药企将批量死亡，但是在还没有分出胜负之前，对所有医药企业都是利空！