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序号 药品通用名 是否基药 用药安全分级 医保类别
1 复方电解质醋酸钠葡萄糖 非基药 医保（乙），医保支付标准：30.75元（250ml/袋）；52.28元（500ml/袋）
2 替格列汀 非基药 医保（乙），医保支付标准：3.50元（20mg/片）
3 奥赛利定［麻醉药品］ 非基药 医保（乙），医保支付标准：23.85元（1ml:1mg）；40.54元（2ml:2mg）；139.00元（10ml:10mg）；322.31元（30ml:30mg）
4 芪胶调经颗粒 非基药 医保（乙），医保支付标准：20.00元（每袋装8g（相当于饮片14.08g））
5 虎贞清风胶囊 非基药 医保（乙），医保支付标准：2.99元（每粒装0.40g（相当于饮片2.33g））
6 苓桂术甘颗粒 非基药 医保（乙），医保支付标准：18.80元（每袋装16g（相当于饮片55.2g））
7 淫羊藿素 非基药 医保（乙），医保支付标准：17.00元（每粒0.4g（含淫羊藿素100mg））
8 山梨醇甘露醇冲洗剂 非基药 医保（乙），医保支付标准：168.16元（3000ml/袋）
9 拓培非格司亭 非基药 医保（乙），医保支付标准：1437.65元（1.0mg（4.0×10^7U）/0.5mL/支（预充式））；2437.00元（2.0mg （8.0×10^7U）/1.0mL/支（预充式））；1427.65元（1.0mg（4.0×10^7U）/0.5mL/支（西林瓶式））；2427.00元（2.0mg（8.0×10^7U）/1.0mL/支（西林瓶式））
10 连榆烧伤膏 非基药 医保（乙），医保支付标准：100.00元（25g/支）
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