一个基层医疗机构的调剂药师拿出来一张处方，咨询奥司他韦和阿莫西林一起用对吗？我们一起看看这个处方。

姓名：患者  年龄：45岁性别：男性  科室：内科临床诊断：咳嗽，咳嗽病，风寒犯肺证

Rp:

1、硫酸奥司他韦胶囊（75mg*10粒）      

Sig：75mg 口服 一天1次

2、四季抗病毒合剂（10ml*6瓶）      

Sig：10ml 口服 一天3次

3、感冒清热颗粒（12g*10袋）      

Sig：12g 口服 一天3次

4、复方甲氧那明胶囊（25mg:12.5mg:7mg:2mg×48粒）       

Sig：25mg 口服 一天3次

5、阿莫西林胶囊（0.25g*40粒）      

Sig：0.5g 口服 一天3次

　　点评药师 史光伟 酒泉市中医医院。

　　一眼望去，这张处方让人看着很不舒服，就是很别扭的意思，看着就无法体现出医师清晰的治疗逻辑（警示：医师缺乏清晰的治疗逻辑，可能给患者带来不必要的用药风险和经济负担）。如果单纯外感咳嗽病这样用药，感觉就是不甚明了的情况下给了一套中西药混杂的“组合拳”，然后一顿突突突。而这些药物又都多少与治疗外感有一定关联，这就让审核、发药、点评的药师又有点无奈。

　　按步骤、分层次给出几条点评意见：1. 分割混杂中西药（1）西药：奥司他韦+阿莫西林+复方甲氧那明（甲氧那明12.5mg、氨茶碱25mg、那可丁7mg、马来酸氯苯那敏2mg）；（2）中成药：四季抗病毒合剂+感冒清热颗粒。

　　2. 西药点评：“奥司他韦+阿莫西林”

　　（1）问题①：奥司他韦是用于治疗甲型和乙型流感病毒的特异性药物（首次出现症状48小时以内使用），对引起普通感冒的其他病毒无效。处方诊断为“咳嗽-风寒犯肺证”，也未提供/显示支持流感诊断的证据（如流行病学史、快速抗原检测等），可以暂判定为在没有明确流感指征的情况下使用奥司他韦，属于无指征用药；如果是最近流感频发期间，可以使用，但应补充流感诊断（有好多地方诊断流感是要给公卫科填报卡的，所以存在医师为了不填报卡就不写该诊断的情况。

　　问题②：阿莫西林是青霉素类抗生素，仅对细菌感染有效。在没有丝毫证据（如血常规提示白细胞/中性粒细胞升高、咳脓痰、肺部听诊异常等）支持细菌感染的情况下，常规使用抗生素属于典型的滥用。实际上我们基本已经达成共识，上呼吸道感染多是由病毒引起的；这个理解在这张处方还是有用。再者，既然已经使用了奥司他韦，就说明已经考虑是流感病毒，那就没必要再用阿莫西林了。

　　综上：“奥司他韦+阿莫西林”既无理又滥用。

　　（2）复方甲氧那明• 甲氧那明：β肾上腺素受体激动剂——松弛支气管平滑肌；• 那可丁：外周性止咳药；• 氨茶碱：茶碱类——松弛支气管平滑肌，减轻支气管粘膜水肿、充血；• 氯苯那敏：H1受体阻断药——对抗组胺H1型炎性反应。本品适应症：用于支气管哮喘和喘息性支气管炎。

　　问题：一是处方缺乏开具本品相应的诊断，二是复方镇咳平喘药的使用缺乏必要性，不应作为常规首选。

　　3. 中成药点评：“四季抗病毒合剂+感冒清热颗粒”

　　（1）普通点评药师就能点出来的：问题①：四季抗病毒合剂，该药是用于风热感冒（症见发热、咽痛等）的中成药，与诊断“风寒犯肺”的证型不符，属“药证不一致”；问题②：感冒清热颗粒，该药是治疗风寒感冒的经典药物，与诊断“风寒犯肺”相符，但它与四季抗病毒合剂（用于风热感冒）的中医证型完全相反，同时开具使用属“辨证逻辑矛盾”。问题③：四季抗病毒合剂、感冒清热颗粒含有重复组分：紫苏叶、苦杏仁、桔梗、薄荷、芦根。

　　（2）高阶点评药师要解答这一易混淆点：感冒清热颗粒实际用于风寒感冒！这也是一种典型的“寒包火证”（实践中发现流感中有很大一部分患者在流感初起期有“寒包火证”）：风寒外束，热郁局部，故发热、咽痛明显。  

　　这个药实际上用的是针对“三阳合病”的方案：太阳——荆防；阳明——白芷；少阳——柴胡；葛根贯穿太、少。桔梗、薄荷、芦根、地丁四味药是针对局部火热咽痛的（外束的寒太阳多一点，郁闭的火阳明少阳多一点）。苦杏仁——紫苏叶（“杏苏”药对：宣而降）是理肺机而止咳平喘的。

　　警惕：这种中西药混杂的“组合拳”“大包围”式的用药策略，会造成中医不想看到的疾病向更复杂证型的传变，极大地增加了药物相互作用和不良反应的风险，给患者的肝脏和肾脏带来了不必要的代谢负担，最终也可能会加重患者的经济负担。