| 序号 | 药品通用名 | 是否基药 | 用药安全分级 | 医保类别 |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 多拉司琼 | 非基药 | B | 医保(乙)，医保支付标准：13.6元(1ml:12.5mg)；66.82元(5ml:100mg) |
| 2 | 萘莫司他 | 非基药 | 医保(乙)，医保支付标准：10.6元(10mg)；36.34元(50mg) | |
| 3 | 凯普拉生 | 非基药 | 医保(乙)，医保支付标准:5.68元(10mg/片) | |
| 4 | 芦比前列酮 | 非基药 | 医保(乙)，医保支付标准:4.52元（24µg/粒） | |
| 5 | 铝碳酸镁 | 基药（咀嚼片：0.5g） | 医保(乙) | |
| 6 | 泮托拉唑［重点监控］ | 非基药 | B | 医保(乙) |
| 7 | 兰索拉唑［重点监控］ | 非基药 | B | 医保(乙) |
| 8 | 雷贝拉唑［重点监控］ | 非基药 | B | 医保(乙) |
| 9 | 艾司奥美拉唑［重点监控］ | 非基药 | B | 医保(乙) |
| 10 | 伏诺拉生 | 非基药 | 医保(乙) |
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