| 基本药物 | 基药（片剂：10mg、20mg；注射液：2ml:10mg、5ml:25mg、20ml:100mg，（琥珀酸钠）注射用无菌粉末：50mg、100mg；（含醋酸酯）乳膏剂：1%） |
| 医保类别 | 医保(甲) |
| 医保备注 | 2024版，限口服常释剂型、注射剂和软膏剂 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 片剂 | XH02甲0508 | 0% |
| 2 | 注射液 | XH02甲0508 | 0% |
| 3 | 注射液 | XH02甲0508 | 0% |
| 4 | 粉针剂(琥珀酸钠) | XH02甲0508 | 0% |
| 5 | 注射液 | XH02甲0508 | 0% |
| 6 | 眼膏剂 | ||
| 7 | 乳膏剂 | XD07甲0508 | 0% |
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