| 基本药物 | 基药（眼膏剂：0.25%、0.5%、1%；滴眼剂：3ml:15mg） |
| 医保类别 | 医保(甲、乙) |
| 医保备注 | 2024版，眼膏剂、滴眼剂甲类，口服常释剂型为乙类 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 片剂 | XH02乙0614 | 5% |
| 2 | 注射液 | ||
| 3 | 滴眼液 | XS01B甲0614 | 0% |
| 4 | 眼膏剂 | XS01B甲0614 | 0% |
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