| 基本药物 | 基药（片剂：0.125mg、0.25mg、1.0mg；缓释片：0.375mg、0.75mg、1.5mg、3.0mg、4.5mg） |
| 医保类别 | 医保(乙) |
| 医保备注 | 2025版，限口服常释剂型和缓释控释剂型 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 片剂 | XN04BC乙1096 | 5% |
| 2 | 片剂 | XN04BC乙1096 | 5% |
| 3 | 缓释片 | XN04BC乙1096 | 5% |
| 4 | 缓释片 | XN04BC乙1096 | 5% |
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