| 基本药物 | 非基药 |
| 医保类别 | 医保(乙)，支付标准：113.53元(60mg/粒)（协议有效期内,谈判企业负责向购买盐酸可洛派韦胶囊的患者免费提供同疗程的索磷布韦片） |
| 医保备注 | 2024版，协议期谈判药品，限胶囊剂并限基因1、2、3、6 型成人慢性丙型肝炎。协议期：2025年1月1日至2026年12月31日 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 胶囊剂 | XJ05AP乙125 | 20% |
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