| 基本药物 | 非基药 |
| 医保类别 | 医保(乙)，医保支付标准：65.00元（0.3ml/瓶）；96.11元（0.5ml/瓶）；163.38元（1.0ml/瓶）；31.03元（0.1ml/支预灌封注射器） |
| 医保备注 | 2024版，协议期谈判药品，协议期：2025年1月1日至2026年12月31日 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 注射液 | XV04C乙344 | 5% |
| 2 | 注射液 |
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