| 基本药物 | 非基药 |
| 医保类别 | 医保(乙)，医保支付标准：4.99元（1mg/片）；11.58元(3mg/片) |
| 医保备注 | 20232版，协议期谈判药品，限片剂。协议期：2025年1月1日至2026年12月31日 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 片剂 | XJ05AR乙136 | 5% |
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