| 基本药物 | 非基药 |
| 医保类别 | 医保(乙)，医保支付标准：1.36元（45mg（按C17H15ClO4计）/粒）；3.15元（135mg（按C17H15ClO4计）/粒） |
| 医保备注 | 2025版，协议期谈判药品，限：成人控制饮食基础上：1.降低重度高甘油三酯血症患者甘油三酯（TG）水平；2.原发性高胆固醇血症或混合型血脂异常患者的治疗。协议期：2026年1月1日至2026年12月31日 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 缓释胶囊 | XC10AB乙5 | 5% |
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