| 基本药物 | 非基药 |
| 医保类别 | 医保(乙) |
| 医保备注 | 2025版，限口服常释剂型的片剂(Ⅰ)和片剂(Ⅱ)，以及缓释片；缓释片(Ⅱ)为协议期谈判药品，协议期：2026年1月1日至2027年12月31日 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 片剂(Ⅰ) | XA10BD乙0148 | 5% |
| 2 | 片剂(Ⅱ) | XA10BD乙0148 | 5% |
| 3 | 片剂(Ⅲ) | ||
| 4 | 缓释片 | XA10BD乙0149 | 5% |
| 5 | 缓释片(Ⅱ) | XA10BD乙19 | 5% |
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