| 基本药物 | 非基药 |
| 医保类别 | 医保(乙)，医保支付标准:84.00元（5ml/瓶） |
| 医保备注 | 2024版，协议期谈判药品，限与肠外营养药物配合使用时支付，单独使用不予支付。协议期：2025年1月1日至2026年12月31日 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 注射液 | XB05BA乙63 | 20% |
| 2 | 冻干粉针 | XB05BA乙64 | 20% |
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