| 基本药物 | 基药（片剂：2mg、4mg、100mg、250mg；胶囊：100mg） |
| 医保类别 | 医保(甲、乙) |
| 医保备注 | 2024版，口服常释剂型为甲类、注射剂为乙类 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 片剂 | XG03D甲0568 | 0% |
| 2 | 片剂 | XG03D甲0568 | 0% |
| 3 | 微晶混悬注射液 | XG03D乙0568 | 5% |
| 4 | 分散片 | XG03D甲0568 | 0% |
| 5 | 注射液 | XG03D乙0568 | 5% |
| 6 | 胶囊剂 | XG03D甲0568 | 0% |
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