| 基本药物 | 基药(片剂：0.1g、0.25g/口服溶液剂：10ml:0.2g、10ml:0.5g) |
| 医保类别 | 医保(甲、乙) |
| 医保备注 | 2024版，口服常释剂型为甲类，口服液体剂为乙类 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 片剂 | XR05C乙1245 | 5% |
| 2 | 泡腾片 | ||
| 3 | 泡腾颗粒 | ||
| 4 | 口服液 | XR05C乙1245 | 5% |
| 5 | 口服液 | XR05C乙1245 | 5% |
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