| 基本药物 | 基药(缓释片：0.1g) |
| 医保类别 | 医保(甲) |
| 医保备注 | 2025版，限缓释控释剂型（包括茶碱、茶碱Ⅱ） |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 片剂 | ||
| 2 | 控释片 | XR03DA甲1239 | 0% |
| 3 | 缓释片 | XR03DA甲1239 | 0% |
| 4 | 缓释胶囊 | XR03DA甲1239 | 0% |
| 5 | 注射液 | ||
| 6 | 注射液 |
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