| 基本药物 | 基药（片剂：20mg；注射液：2ml:20mg） |
| 医保类别 | 医保(甲) |
| 医保备注 | 2024版、限口服常释剂型和注射剂 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 片剂 | XC03C甲0375 | 0% |
| 2 | 注射液 | XC03C甲0375 | 0% |
| 3 | 冻干粉针 | XC03C甲0375 | 0% |
| 4 | 口服溶液 |
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