| 基本药物 | 基药（注射液：20ml:4g、50ml:10g、100ml:20g、250ml:50g 注射液：3000ml:150g（冲洗用）） |
| 医保类别 | 医保(甲、乙) |
| 医保备注 | 2025版，注射剂为甲类，冲洗剂为乙类 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 注射液 | XB05BC甲0305 | 0% |
| 2 | 注射液 | XB05BC甲0305 | 0% |
| 3 | 冲洗剂 | XB06乙0305 | 5% |
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