| 基本药物 | 非基药 |
| 医保类别 | 医保(乙)，颗粒剂医保支付标准：15.43元（1mg/袋） |
| 医保备注 | 2025版，限口服常释剂型、释控释剂型、滴眼剂(限有眼睑结膜巨大乳头增殖的患者)和软膏剂(限重度特应性皮炎患者的二线用药)；颗粒剂属于协议期谈判药品，限：1.预防童肝脏或肾脏移植术后的移植物排斥反应；2.治疗童肝脏或肾脏移植术后应用其他免疫抑制药物无法控制的移植物排斥反应。协议期：2026年1月1日至2026年12月31日 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 胶囊剂 | XL04AD乙0536 | 5% |
| 2 | 注射液 | ||
| 3 | 软膏剂 | XD11乙0536 | 5% |
| 4 | 软膏剂 | XD11乙0536 | 5% |
| 5 | 滴眼液 | XS01X乙0536 | 5% |
| 6 | 缓释胶囊 | XL04AD乙0536 | 5% |
| 7 | 颗粒剂 | XL04AD乙9 | 0% |
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