| 基本药物 | 非基药 |
| 医保类别 | 医保(乙) |
| 医保备注 | 2025版，限口服常释剂型、释控释剂型、滴眼剂(限有眼睑结膜巨大乳头增殖的患者)和软膏剂(限重度特应性皮炎患者的二线用药) |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 胶囊剂 | XL04AD乙0536 | 5% |
| 2 | 注射液 | ||
| 3 | 软膏剂 | XD11乙0536 | 5% |
| 4 | 软膏剂 | XD11乙0536 | 5% |
| 5 | 滴眼液 | XS01X乙0536 | 5% |
| 6 | 缓释胶囊 | XL04AD乙0536 | 5% |
| 7 | 颗粒剂 |
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