| 基本药物 | 基药（片剂：0.25g、0.5g；胶囊：0.25g；分散片：0.25g、0.5g） |
| 医保类别 | 医保(乙) |
| 医保备注 | 2025版，限口服常释剂型和口服液体剂。口服液体剂限口服吞咽困难的器官移植后抗排异反应 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 胶囊剂 | XL04AA乙0932 | 20% |
| 2 | 片剂 | XL04AA乙0932 | 20% |
| 3 | 分散片 | XL04AA乙0932 | 20% |
| 4 | 干混悬剂 | XL04AA乙0932 | 20% |
| 5 | 冻干粉针 |
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