| 基本药物 | 非基药 |
| 医保类别 | 医保(乙) |
| 医保备注 | 2025版、限口服常释剂型和口服液体剂并限器官移植后的抗排异反应。凝胶剂限成人和6岁及以上儿童患者的结节性硬化症相关面部血管纤维瘤。 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 口服液 | XL04AH乙0988 | 20% |
| 2 | 片剂 | XL04AH乙0988 | 20% |
| 3 | 胶囊剂 | XL04AH乙0988 | 20% |
| 4 | 凝胶剂 | XL04AH乙0988 | 30% |
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