| 基本药物 | 基药(片剂、胶囊、颗粒剂、干混悬剂：0.125g、0.25g) |
| 医保类别 | 医保(甲) |
| 医保备注 | 2024版，限口服常释剂型、口服液体剂 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 粉针剂 | ||
| 2 | 胶囊剂 | XJ01CA甲0632 | 0% |
| 3 | 片剂 | XJ01CA甲0632 | 0% |
| 4 | 干混悬剂 | XJ01CA甲0632 | 0% |
| 5 | 颗粒剂 | XJ01CA甲0632 | 0% |
| 6 | 分散片 | XJ01CA甲0632 | 0% |
| 7 | 口腔崩解片 |
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