| 基本药物 | 基药(片剂、胶囊、分散片：0.125g、0.25g) |
| 医保类别 | 医保(甲、乙) |
| 医保备注 | 2024版，口服常释剂型为甲类，口服液体剂和颗粒剂为乙类 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 薄膜衣片 | XJ0DC甲0654 | 0% |
| 2 | 胶囊剂 | XJ0DC甲0654 | 0% |
| 3 | 混悬液 | XJ0DC乙0654 | 5% |
| 4 | 干混悬剂 | XJ0DC乙0654 | 5% |
| 5 | 分散片 | XJ0DC甲0654 | 0% |
| 6 | 颗粒剂 | XJ0DC乙0654 | 5% |
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