| 基本药物 | 基药(片剂、胶囊、肠溶（片剂、胶囊）：0.25g（25万单位）/颗粒剂：0.1g（10万单位) |
| 医保类别 | 医保(甲、乙) |
| 医保备注 | 2024版，口服常释剂型和颗粒剂为甲类，注射剂和口服液体剂为乙类 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 片剂 | XJ01FA甲0687 | 0% |
| 2 | 胶囊剂 | J01FA甲0687 | 0% |
| 3 | 颗粒剂 | J01FA甲0687 | 0% |
| 4 | 混悬剂 | XJ01FA乙0687 | 5% |
| 5 | 混悬剂 | XJ01FA乙0687 | 5% |
| 6 | 粉针剂 | XJ01FA乙0687 | 5% |
| 7 | 糖浆剂 | XJ01FA乙0687 | 5% |
| 8 | 注射液 | XJ01FA乙0687 | 5% |
| 9 | 注射液 | XJ01FA乙0687 | 5% |
| 10 | 注射液 | XJ01FA乙0687 | 5% |
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