| 基本药物 | 基药(片剂：50mg、100mg) |
| 医保类别 | 医保(甲、乙) |
| 医保备注 | 2024版，口服常释剂型为甲类，注射剂为乙类并限无法使用多西环素口服制剂的患者 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 片剂 | XJ01A甲0628 | 0% |
| 2 | 胶囊剂 | XJ01A甲0628 | 0% |
| 3 | 冻干粉针 | XJ01A乙0628 | 5% |
| 4 | 肠溶胶囊 | XJ01A甲0628 | 0% |
| 5 | 软胶囊 | XJ01A甲0628 | 0% |
| 6 | 分散片 | XJ01A甲0628 | 0% |
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