| 基本药物 | 基药(片剂、胶囊：0.075g、0.15g/注射液：2ml:0.15g/注射用无菌粉末：0.15g) |
| 医保类别 | 医保(甲、乙) |
| 医保备注 | 2024版，注射剂和口服常释剂型为甲类，外用液体剂和软膏剂为乙类 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 胶囊剂 | XJ01FF甲0528 | 0% |
| 2 | 片剂 | XJ01FF甲0528 | 0% |
| 3 | 阴道泡腾片 | ||
| 4 | 粉针剂 | XJ01FF甲0528 | 0% |
| 5 | 注射液 | XJ01FF甲0528 | 0% |
| 6 | 粉针剂 | XJ01FF甲0528 | 0% |
| 7 | 胶囊剂 | XJ01FF甲0528 | 0% |
| 8 | 注射液 | XJ01FF甲0528 | 0% |
| 9 | 乳膏剂 | XD10乙0528 | 5% |
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