| 基本药物 | 基药(片剂：100mg:20mg、400mg:80mg) |
| 医保类别 | 医保(甲、乙) |
| 医保备注 | 2024版，口服常释剂型为甲类，注射剂和小儿剂量的口服散剂和颗粒剂为乙类 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 片剂 | XJ01EE甲0684 | 0% |
| 2 | 分散片 | XJ01EE甲0684 | 0% |
| 3 | 胶囊剂 | XJ01EE甲0684 | 0% |
| 4 | 注射液 | XJ01EE乙0684 | 5% |
| 5 | 小儿用片剂 | XJ01EE甲0685 | 0% |
| 6 | 混悬液 | ||
| 7 | 小儿用颗粒剂 | XJ01EE乙0685 | 0% |
| 8 | 小儿用散剂 | XJ01EE乙0685 | 0% |
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