| 基本药物 | 基药(片剂、胶囊：0.1g) |
| 医保类别 | 医保(甲、乙) |
| 医保备注 | 2024版，口服常释剂型为甲类，滴眼剂、，软膏剂为乙类 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 胶囊剂 | XJ01MA甲0505 | 0% |
| 2 | 滴眼液 | XS01A乙0505 | 5% |
| 3 | 乳膏剂 | XD08乙0505 | 5% |
| 4 | 软膏剂 | XD08乙0505 | 5% |
| 5 | 片剂 | XJ01MA甲0505 | 0% |
| 6 | 注射液 | ||
| 7 | 冻干粉针 |
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