| 基本药物 | 基药（滴耳剂：5ml:15mg） |
| 医保类别 | 医保(甲、乙) |
| 医保备注 | 2024版，滴耳剂为甲类，眼膏剂、滴眼剂为乙类 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 片剂 | ||
| 2 | 注射液 | ||
| 3 | 粉针剂 | ||
| 4 | 眼膏剂 | XS01A乙1283 | 5% |
| 5 | 滴眼液 | XS01A乙1283 | 5% |
| 6 | 滴耳液 | XS02甲1283 | 0% |
| 7 | 胶囊剂 | ||
| 8 | 凝胶剂 |
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