| 基本药物 | 基药(（盐酸盐、乳酸盐）片剂、胶囊：0.2g、0.5g，（盐酸盐、乳酸盐）注射液：2ml:0.2g、5ml:0.5g，（盐酸盐、乳酸盐）氯化钠注射液：100ml:0.2g、250ml:0.5g；滴眼剂：0.3%（5ml、8ml）) |
| 医保类别 | 医保(甲、乙) |
| 医保备注 | 2024版，口服常释剂型、注射剂和滴眼剂为甲类，其中大输液注射剂、眼用凝胶、滴耳剂为乙类 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 片剂 | XJ01MA甲0700 | 0% |
| 2 | 胶囊剂 | XJ01MA甲0700 | 0% |
| 3 | 注射液 | XJ01MA甲0700 | 0% |
| 4 | 注射液(盐酸盐) | XJ01MA乙0700 | 0% |
| 5 | 注射液(乳酸盐) | XJ01MA乙0700 | 0% |
| 6 | 粉针剂 | XJ01MA甲0700 | 0% |
| 7 | 滴眼液 | XS01A甲0700 | 0% |
| 8 | 滴眼液 | XS01A甲0700 | 0% |
| 9 | 滴耳液 | XS01A甲0700 | 0% |
| 10 | 眼用凝胶 |
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