| 基本药物 | 基药(片剂、胶囊:0.25g、0.5g；乳酸盐注射液：2ml:0.1g、100ml:0.2g) |
| 医保类别 | 医保(甲、乙) |
| 医保备注 | 2024版，口服常释剂型、注射剂、软膏剂为甲类，大输液注射剂、凝胶剂、滴耳剂、滴眼剂、眼膏剂为乙类 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 片剂 | XJ01MA甲0496 | 0% |
| 2 | 胶囊剂 | XJ01MA甲0496 | 0% |
| 3 | 栓剂 | ||
| 4 | 注射液(乳酸盐) | XJ01MA甲0496 | 0% |
| 5 | 注射液(乳酸盐) | XJ01MA甲0496 | 0% |
| 6 | 粉针剂 | XJ01MA甲0496 | 0% |
| 7 | 眼用制剂 | XS01A乙0496 | 5% |
| 8 | 软膏剂 | XD01甲0496 | 0% |
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