| 基本药物 | 基药(片剂、胶囊、分散片：50mg、100mg；氯化钠注射液：100ml:0.2g) |
| 医保类别 | 医保(甲、乙) |
| 医保备注 | 2024版，口服常释剂型为甲类，颗粒剂、滴眼剂和注射剂为乙类 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 胶囊剂 | XJ02AC甲0728 | 0% |
| 2 | 片剂 | XJ02AC甲0728 | 0% |
| 3 | 注射液 | XJ02AC乙0728 | 0% |
| 4 | 滴眼液 | XS01A乙0728 | 5% |
| 5 | 注射液 | XJ02AC乙0728 | 0% |
| 6 | 分散片 | XJ02AC甲0728 | 0% |
| 7 | 颗粒剂 | XJ02AC乙0728 | 5% |
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