| 基本药物 | 基药(分散片：0.1g；颗粒剂：0.1g；胶囊：0.1g；注射液：25ml:0.25g；口服溶液剂：150ml:1.5g) |
| 医保类别 | 医保(乙) |
| 医保备注 | 2025版，限口服常释剂型、颗粒剂、口服液体剂和注射剂 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 胶囊剂 | XJ02AC乙0730 | 5% |
| 2 | 片剂 | XJ02AC乙0730 | 5% |
| 3 | 口服液 | XJ02AC乙0730 | 20% |
| 4 | 注射液 | XJ02AC乙0730 | 20% |
| 5 | 分散片 | XJ02AC乙0730 | 5% |
| 6 | 颗粒剂 | XJ02AC乙0730 | 5% |
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