| 基本药物 | 基药(片剂、胶囊：0.1g) |
| 医保类别 | 医保(甲、乙) |
| 医保备注 | 2024版，口服常释剂型和滴眼剂为甲类；注射剂为乙类 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 片剂 | XJ05AB甲0758 | 0% |
| 2 | 注射液 | XJ05AB乙0758 | 20% |
| 3 | 冻干粉针 | XJ05AB乙0758 | 20% |
| 4 | 气雾剂 | ||
| 5 | 泡腾颗粒 | ||
| 6 | 滴眼液 | XJ05AB甲0758 | 0% |
| 7 | 胶囊剂 | XJ05AB甲0758 | 0% |
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