| 基本药物 | 基药(片剂、胶囊：0.2g；乳膏剂：3%；滴眼剂：8ml:8mg) |
| 医保类别 | 医保(甲、乙) |
| 医保备注 | 2024版，口服常释剂型、软膏剂、滴眼剂为甲类，注射剂、颗粒剂、凝胶剂为乙类 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 乳膏剂 | XD06甲0494 | 0% |
| 2 | 片剂 | XJ05AB甲0494 | 0% |
| 3 | 冻干粉针 | XJ05AB乙0494 | 5% |
| 4 | 注射液 | XJ05AB乙0494 | 5% |
| 5 | 凝胶剂 | XD06乙0494 | 5% |
| 6 | 滴眼液 | XS01A甲0494 | 0% |
| 7 | 眼膏剂 | ||
| 8 | 胶囊剂 | XJ05AB甲0494 | 0% |
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