| 基本药物 | 基药(注射用无菌粉末：0.05g、0.15g、0.25g) |
| 医保类别 | 医保(乙) |
| 医保备注 | 2025版，限口服常释剂型、注射剂和眼用凝胶 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 胶囊剂 | XJ05AB乙0761 | 5% |
| 2 | 注射液 | XJ05AB乙0761 | 20% |
| 3 | 注射液 | XJ05AB乙0761 | 20% |
| 4 | 冻干粉针 | XJ05AB乙0761 | 20% |
| 5 | 冻干粉针 | XJ05AB乙0761 | 20% |
| 6 | 片剂 | XJ05AB乙0761 | 5% |
| 7 | 分散片 | XJ05AB乙0761 | 5% |
| 8 | 眼用凝胶 | XS01A乙0761 | 5% |
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