| 基本药物 | 基药(胶囊：30mg、45mg、75mg；颗粒剂：15mg、25mg) |
| 医保类别 | 医保(乙) |
| 医保备注 | 2025版，限口服常释剂型、颗粒剂和干混悬剂 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 胶囊剂 | XJ05AH乙0775 | 5% |
| 2 | 颗粒剂 | XJ05AH乙0775 | 5% |
| 3 | 口服混悬液 | ||
| 4 | 干混悬剂 | XJ05AH乙0775 | 5% |
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