| 基本药物 | 基药(片剂、胶囊：0.5g) |
| 医保类别 | 医保(甲、乙) |
| 医保备注 | 2024版、口服常释剂型为甲类；注射剂（包括大输液），外用液体剂，阴道泡腾片，栓剂为乙类 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 片剂 | XJ01XD甲0005 | 0% |
| 2 | 胶囊剂 | XJ01XD甲0005 | 0% |
| 3 | 注射液 | XJ01XD乙0005 | 0% |
| 4 | 注射液 | XJ01XD乙0005 | 0% |
| 5 | 含漱液 | XA01乙0005 | 5% |
| 6 | 栓剂 | XG01乙0005 | 5% |
| 7 | 阴道泡腾片 | XG01乙0005 | 5% |
| 8 | 粉针剂 | XJ01XD乙0005 | 0% |
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