| 基本药物 | 非基药 |
| 医保类别 | 医保(乙) |
| 医保备注 | 2025版，限口服常释剂型和注射剂（包括大输液注射剂） |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 片剂 | XJ01XD乙0711 | 0% |
| 2 | 胶囊剂 | XJ01XD乙0711 | 0% |
| 3 | 注射液 | XJ01XD乙0711 | 0% |
| 4 | 阴道栓剂 | ||
| 5 | 阴道泡腾片 | ||
| 6 | 分散片 | XJ01XD乙0711 | 0% |
| 7 | 注射液 | XJ01XD乙0711 | 0% |
| 8 | 冻干粉针 | XJ01XD乙0711 | 0% |
| 9 | 注射液 | XJ01XD乙0711 | 0% |
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