| 基本药物 | 基药（片剂：2.5mg；注射用无菌粉末：5mg、100mg） |
| 医保类别 | 医保(甲) |
| 医保备注 | 2025版，限口服常释剂型和注射剂 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 片剂 | XL04AX甲0820 | 0% |
| 2 | 冻干粉针 | XL04AX甲0820 | 0% |
| 3 | 冻干粉针 | XL04AX甲0820 | 0% |
| 4 | 注射液 | XL04AX甲0820 | 0% |
| 5 | 注射液 | XL04AX甲0820 | 0% |
| 6 | 注射液 | XL04AX甲0820 | 0% |
| 7 | 注射液 | XL04AX甲0820 | 0% |
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