| 基本药物 | 基药（片剂：0.5g/颗粒剂：0.1g/口服溶液剂：100ml:2.4g/干混悬剂、混悬液） |
| 医保类别 | 医保(甲、乙) |
| 医保备注 | 2025版，口服常释剂型和颗粒剂为甲类，缓释控释剂型、口服液体剂和栓剂为乙类 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 片剂 | XN02BE甲1060 | 0% |
| 2 | 缓释片 | XN02BE乙1060 | 5% |
| 3 | 胶囊剂 | XN02BE甲1060 | 0% |
| 4 | 口服溶液 | XN02BE乙1060 | 0% |
| 5 | 泡腾颗粒 | XN02BE乙1060 | 0% |
| 6 | 滴剂 | XN02BE乙1060 | 0% |
| 7 | 栓剂 | XN02BE乙1060 | 0% |
| 8 | 口腔崩解片 | ||
| 9 | 干混悬剂 | ||
| 10 | 干混悬剂 |
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