| 基本药物 | 非基药 |
| 医保类别 | 医保(乙) |
| 医保备注 | 2025版，限片剂、分散片、胶囊剂和颗粒剂 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 片剂 | XR05X乙1255 | 5% |
| 2 | 分散片 | XR05X乙1255 | 5% |
| 3 | 胶囊剂 | XR05X乙1255 | 5% |
| 4 | 颗粒剂 | XR05X乙1255 | 5% |
| 5 | 软胶囊 | ||
| 6 | 缓释片 | ||
| 7 | 缓释胶囊 | ||
| 8 | 干混悬剂 |
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