| 基本药物 | 基药（（盐酸盐）注射液：10ml:75mg、10ml:100mg） |
| 医保类别 | 医保(乙) |
| 医保备注 | 2025版，限注射剂 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 注射液 | XN01BB乙1036 | 5% |
| 2 | 注射液 | XN01BB乙1036 | 5% |
| 3 | 注射液 | XN01BB乙1036 | 5% |
| 4 | 注射液(甲磺酸) | XN01BB乙1036 | 5% |
| 5 | 冻干粉针 | XN01BB乙1036 | 5% |
| 6 | 注射液(甲磺酸) | XN01BB乙1036 | 5% |
| 7 | 注射液(甲磺酸) | XN01BB乙1036 | 5% |
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