| 基本药物 | 基药（片剂：10mg；注射液：1ml:50mg、2ml:0.1g） |
| 医保类别 | 医保(甲) |
| 医保备注 | 2024版、限注射剂和口服常释剂型 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 片剂 | XA11甲0169 | 0% |
| 2 | 缓释片 | ||
| 3 | 注射液 | XA11甲0169 | 0% |
| 4 | 软膏剂 | ||
| 5 | 冻干粉针 | XA11甲0169 | 0% |
| 6 | 冻干粉针 | XA11甲0169 | 0% |
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