| 基本药物 | 基药（注射液：5%、10%、25%、50%（20ml、100ml、250ml、500ml、1000ml）） |
| 医保类别 | 医保(甲、乙) |
| 医保备注 | 2025版，注射剂为甲类，口服散剂为乙类 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 粉剂 | XV06乙0297 | 20% |
| 2 | 注射液 | XB05BB甲0297 | 0% |
| 3 | 注射液 | XB05BB甲0297 | 0% |
| 4 | 注射液 | XB05BB甲0297 | 0% |
| 5 | 注射液 | XB05BB甲0297 | 0% |
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