| 基本药物 | 基药（缓释片：0.5g；注射液：10ml:1.5g；颗粒剂） |
| 医保类别 | 医保(甲、乙)，口服液医保支付标准：16.88元（100ml:10g/瓶） |
| 医保备注 | 2025版、限口服常释剂型，缓释控释剂型，颗粒剂，注射剂；口服液为乙类。 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 片剂 | XA12甲0186 | 0% |
| 2 | 缓释片 | XA12甲0186 | 0% |
| 3 | 口服液 | XA12乙0193 | 5% |
| 4 | 颗粒剂 | XA12甲0186 | 0% |
| 5 | 注射液 | XA12甲0186 | 0% |
| 6 | 冻干粉针 | XA12甲0186 | 0% |
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