| 基本药物 | 基药（片剂：0.5g；注射液：10ml:1g） |
| 医保类别 | 医保(甲、乙) |
| 医保备注 | 2024版、口服常释剂型和注射剂为甲类，颗粒剂为乙类 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 片剂 | XA12甲0187 | 0% |
| 2 | 注射液 | XA12甲0187 | 0% |
| 3 | 口服液 | ||
| 4 | 含片 | ||
| 5 | 颗粒剂 | XA12乙0187 | 5% |
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