| 基本药物 | 非基药 |
| 医保类别 | 医保(乙) |
| 医保备注 | 2025版、限口服溶液剂；胶囊剂为协议期谈判药品，协议期：2026年1月1日至2027年12月31日 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 溶液剂 | XV09乙1395 | 20% |
| 2 | 溶液剂 | XV09乙1395 | 20% |
| 3 | 注射液 | ||
| 4 | 胶囊剂 | XV09乙398 | 20% |
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