| 基本药物 | 非基药 |
| 医保类别 | 医保(乙),支付标准:6.37元（10mg/片）；10.82元（20mg/片） |
| 医保备注 | 2024版，协议期谈判药品，限饮食控制以外的辅助治疗，可单独或与HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类）联合用于治疗原发性（杂合子家族性或非家族性）高胆固醇血症。协议期：2024年1月1日至2025年12月31日 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 片剂 | XC10AX乙86 | 5% |
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