| 基本药物 | 基药(注射液：10μg:0.5ml、30μg:1ml；冻干粉针：10μg、30μg) |
| 医保类别 | 医保(乙) |
| 医保备注 | 2025版，限注射剂 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 冻干粉针 | XL03AB乙0921 | 5% |
| 2 | 冻干粉针 | XL03AB乙0921 | 5% |
| 3 | 滴眼液 | ||
| 4 | 注射液 | XL03AB乙0921 | 5% |
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